健康保險基本特征
健康保險
回目錄(1)定期保單。這種保單規定了有效期限,一旦期滿,被保險人必須重新投保。在保險期限內,保險人不能提出解除或終止合同,也不能要求改變保險費或保險責任。但合同期滿后被保險人重新投保時,保險人有權拒絕承?;蛞蟾淖儽YM或保險責任。
(2)可取消保單。對于這種保單,被保險人或保險人在任何時候都可以提出終止合同或改變保險費以及合同條件、保障范圍。但是,當保險人提出終止合同或改變合同條件、保障范圍時,對于已經發生尚未處理完畢的保險事故,仍應按原來規定的合同條件、保障范圍承擔責任。這種保單的優點在于保險人承擔的風險小,所以其成本低,并對承保條件要求不嚴格。
(3)續保。被保險人續保時,一般有兩種不同的續保條款,一是條件性續保。只要被保險人符合合同規定的條件,就可續保其合同,直到某一特定的時間或年數。二是保證性續保。這種保單規定,只要被保險人繼續交費,其合同可繼續有效,直到一個規定的年齡。在這期間,保險人不能單方面改變合同中的任何條件。
(4)不可取消條款。就是對被保險人和保險人而言,都不得要求取消保險合同,被保險人不能要求退費。但如果被保險人不能交納保費時,則保險人可自動終止合同。
嚴格的承保條件
回目錄健康保險的承保條件一般比壽險要嚴格,由于疾病是健康保險的主要風險,因而對疾病產生的因素需要相當嚴格的審查,一般是根據被保險人的病歷來判斷,了解被保險人身體的既往史、現病史,有時還需要了解被保險人的家族病史。
另外還要對被保險人所從事的職業及其居住的地理位置及生活方式也要進行評估。在承保標準方面,一般有以下幾種規定:
(1)觀察期。由于僅僅依據以前的病歷難以判斷被保險人是否已經患有某些疾病,為了防止已經患有疾病的被保險人投保,有時要在保單中規定一個觀察期或稱免責期,觀察期一般為半年,被保險人在觀察期內因疾病支出醫療費及收入損失,保險人不負責,觀察期結束后保單才正式生效。
(2)次健體保單。對于不能達到標準條款規定的身體健康要求的被保險人,一般按照次健體保單來承保,這時可能采用的方法有兩種:一是提高保費,二是重新規定承保范圍,比如將其某種疾病或某種保險責任作為批注除外后才予以承保。
(3)特殊疾病保單。對于被保險人所患的特殊疾病,保險人制定出特種條款,以承保規定的特殊疾病。
免賠額條款
回目錄免賠額條款是醫療保險的主要特征之一,這種規定對保險人和被保險人都有利。在醫療費用方面,保單中規定了免賠額,即保險費用給付的最低限額。保險人只負責超過免賠額的部分。
免賠額的計算一般有三種:
健康保險 一是單一賠款免賠額。針對每次賠款的數額;
二是全年免賠額,按每年賠款總計。超過一年數額后才賠付;
三是集體免賠額,這是對團體投保的被保險人而言,對于同一事故,按所有成員的費用累計來計算。
規定了免賠額之后,小額的醫療費由被保險人自負,大額的醫療費由保險人承擔。這種作法是基于這樣一種承保理論,即自負費用的一定比例能夠促使被保險人努力去恢復身體,而不會去利用沒有必要的服務和醫療設備;而且并不意味著醫療保險就可以隨便拿藥、住院,醫療保險并不是無限度的。